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藥物警戒 | 首頁 > 藥物警戒

不良反應(yīng)/不良事件報(bào)告表

藥物警戒：發(fā)現(xiàn)、評價(jià)、理解和預(yù)防不良反應(yīng)（作用）或其他任何可能與藥物有關(guān)問題的科學(xué)研究和活動(dòng)。

不良反應(yīng)：在人體上使用正常劑量來預(yù)防、診斷、治療或改善生理功能時(shí)出現(xiàn)的有害和未預(yù)期的對藥品的反應(yīng)。

注意：帶有 * 的是必填選項(xiàng)

患者信息：

*患者姓名:

患者年齡:

患者性別:

體重(kg):

原患疾病:

就診醫(yī)院/藥房:

*患者聯(lián)系方式:

用藥信息：

*本公司藥品名稱:

*生產(chǎn)企業(yè)名稱:

產(chǎn)品批號(hào):

添加公司藥品組合刪除公司藥品組合

并用藥品是指多個(gè)藥品聯(lián)合使用時(shí)，除本公司藥品外的其他藥品

并用藥品名稱:

生產(chǎn)企業(yè)名稱:

產(chǎn)品批號(hào):

添加并用藥品組合刪除并用藥品組合

過程描述：

*不良反應(yīng)過程描述:(參考格式：患者因患XX疾病，XX年XX月XX日使用XX藥，何時(shí)出現(xiàn)何種不良反應(yīng)（相關(guān)癥狀、體征和相關(guān)檢查），何時(shí)采取何措施，何時(shí)不良反應(yīng)治愈或好轉(zhuǎn)（相關(guān)癥狀、體征和相關(guān)檢查）。)

*報(bào)告者姓名:

*報(bào)告者聯(lián)系方式:

*是否為本公司員工:

備注信息:

附件: